no data
For Death
(Claim) Benefit
For Critical
Illness Benefit
Accident - Disability
& Dismemberment
Total Permanent
Disability
Output Patient
Department (OPD)
Reimbursement
ดาวน์โหลดแบบฟอร์มใบเรียกร้อง ค่าสินไหมทดแทน กรอกรายละเอียดให้ครบถ้วน พร้อมทั้งลงนามโดยผู้รับผลประโยชน์
เตรียมเอกสารให้ครบถ้วนและนำส่งมายังบริษัทฯ
บริษัทฯ จะพิจารณาค่าสินไหมทดแทนให้แล้วเสร็จภายในเวลา 15 วัน (สิบห้าวัน) นับแต่วันที่ได้รับเอกสารตามแจ้งครบถ้วน และไม่เกิน 90 วัน (เก้าสิบวัน) ในกรณีที่ต้องมีการตรวจสอบเพิ่มเติม
แจ้งผลการพิจารณาสินไหม
หมายเหตุ
- กรณีผู้รับประโยชน์เป็นผู้เยาว์อายุมากกว่า 10 ปีขึ้นไป ลงนามด้วยตนเอง กรุณาให้บิดา/มารดา หรือผู้แทนโดยชอบธรรมของผู้เยาว์ร่วมลงนามด้วย
- กรณีลงนามโดยวิธีพิมพ์ลายนิ้วมือ ต้องมีพยานลงนามรับรอง 2 ท่าน
- กรณีขอใช้สิทธิเรียกร้องสินไหมผ่านโรงพยาบาล (แฟกซ์เคลม หรือเครดิตผู้ป่วยนอก) และท่านได้สำรองจ่ายค่ารักษาพยาบาล ปัจจุบันท่านสามารถนำสำเนาฟอร์มการเรียกร้องสินไหมที่ลงนามขอใช้สิทธิเรียกร้องสินไหมผ่านโรงพยาบาลแทนใบเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนของบริษัทฯ ได้
1.ใบเรียกร้องค่าสินไหมทดแทน (ฟอร์มบริษัท)- สำหรับผู้เอาประกันภัย- สำหรับแพทย์ (ด้านหลังใบเรียกร้องค่าสินไหมทดแทน)
2.สำเนาบัตรประชาชนของผู้เอาประกันภัย(รับรองสำเนาถูกต้องโดยผู้เอาประกันภัย)
3.สำเนาสมุดบัญชีธนาคารหน้าแรกของผู้เอาประกันภัย
4.ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ / ผลเอ็กซเรย์ /
ผลเอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์ (CT scan) /
ผลเอ็กซเรย์คลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า (MRI) /
ผลการตรวจชิ้นเนื้อ / ผลทางพยาธิวิทยา
5. ประวัติการรักษาหรือเอกสารทางการแพทย์ที่จำเป็นต่อการพิจารณาแต่ละโรค
6. รูปถ่าย / ผลอ่านฟิล์ม X-ray , CT , MRI
7.รายงานแพทย์รับรองความทุพพลภาพจากแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ /ตรวจตา (ออกโดยจักษุแพทย์)
8.สำเนาบันทึกประจำวันเกี่ยวกับคดีที่ได้รับการรับรองสำเนา
ถูกต้องจากพนักงานสอบสวน
9.ใบเสร็จรับเงินต้นฉบับ ( เพื่อให้การพิจารณาสินไหมเป็นไปอย่างรวดเร็วกรุณาแนบรายละเอียดค่าใช้จ่าย )
10.ใบมอบอำนาจในการเปิดเผยประวัติ (ฟอร์มบริษัท)
กรุณาจัดส่งหลักฐานทั้งหมดมายัง บริษัท กรุงไทย-แอกซ่า ประกันชีวิต จำกัด (มหาชน) (แผนกสินไหมทดแทน)
เลขที่ 9 อาคาร จี ทาวเวอร์ แกรนด์ รามา 9 ชั้นที่ 1, 22-27 ถนนพระราม 9 แขวงห้วยขวาง เขตห้วยขวาง
กรุงเทพฯ 10310 หรือ ติดต่อศูนย์ลูกค้าสัมพันธ์ 1159
Tips
- เพื่อให้การรับเงินสินไหมทดแทนเป็นไปอย่างรวดเร็ว แนะนำให้ส่งสำเนาหน้าสมุดบัญชีธนาคารมาด้วยทุกครั้ง