ไม่มีข้อมูล
ไม่มีข้อมูล
ดาวน์โหลดแบบฟอร์มใบเรียกร้อง ค่าสินไหมทดแทน กรอกรายละเอียดให้ครบถ้วน พร้อมทั้งลงนาม
เตรียมเอกสารให้ครบถ้วนและนำส่งมายังบริษัทฯ
หมายเหตุ
- กรณีลงนามโดยวิธีพิมพ์ลายนิ้วมือ ต้องมีพยานลงนามรับรอง 2 ท่าน
- กรณีขอใช้สิทธิเรียกร้องสินไหมผ่านโรงพยาบาล (แฟกซ์เคลม หรือเครดิตผู้ป่วยนอก) และท่านได้สำรองจ่ายค่ารักษาพยาบาล ปัจจุบันท่านสามารถนำสำเนาฟอร์มการเรียกร้องสินไหมที่ลงนามขอใช้สิทธิเรียกร้องสินไหมผ่านโรงพยาบาลแทนใบเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนของบริษัทฯ ได้
1. ใบเรียกร้องค่าสินไหมทดแทน (ฟอร์มบริษัท)
- สำหรับผู้เอาประกันภัย
- สำหรับแพทย์ (ด้านหลังใบเรียกร้องค่าสินไหมทดแทน)
2. สำเนาบัตรประชาชนของผู้เอาประกันภัย (กรณีบุคคลสัญชาติไทย) หรือหลักฐานในการยืนยันตัวตนที่ออกโดยหน่วยงานราชการ(กรณีชาวต่างชาติ) (รับรองสำเนาถูกต้องโดยผู้เอาประกันภัย) หรือแนบหลักฐานของผู้ถือกรมธรรม์ (รับรองสำเนาถูกต้องโดยผู้เอาประกันภัย) (กรณีผู้เยาว์)
3. ใบรับรองแพทย์หรือรายงานแพทย์ ที่ระบุอาการสำคัญ ผลการวินิจฉัย และการรักษา
4. ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ / ผลเอ็กซเรย์ / ผลเอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์ (CT scan) / ผลเอ็กซเรย์คลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า (MRI) / ผลการตรวจชิ้นเนื้อ / ผลทางพยาธิวิทยา
5. รายงานแพทย์รับรองความทุพพลภาพจากแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ /ตรวจตา (ออกโดยจักษุแพทย์)
6. รูปถ่าย / ผลอ่านฟิล์ม X-ray , CT , MRI
7.ใบมอบอำนาจในการเปิดเผยประวัติการรักษาของผู้เอาประกันภัย(ฟอร์มบริษัท) และเอกสารประกอบในการเปิดเผยประวัติการรักษา ได้แก่ สำเนาทะเบียนบ้านของผู้เอาประกันภัย (รับรองสำเนาถูกต้องโดยผู้เอาประกันภัย)
8.สำเนาบันทึกประจำวันเกี่ยวกับคดีที่ได้รับรองในหน้าที่จากเจ้าพนักงาน (ถ้ามี)
9. สำเนาใบเสร็จรับเงิน ( เพื่อให้การพิจารณาสินไหมเป็นไปอย่างรวดเร็วกรุณาแนบรายละเอียดค่าใช้จ่าย )
หมายเหตุ
กรุณาจัดส่งหลักฐานทั้งหมดมายัง บริษัท กรุงไทย-แอกซ่า ประกันชีวิต จำกัด (มหาชน) (แผนกสินไหมทดแทน)
เลขที่ 9 อาคาร จี ทาวเวอร์ แกรนด์ รามา 9 ชั้นที่ 1, 22-27 ถนนพระราม 9 แขวงห้วยขวาง เขตห้วยขวาง
กรุงเทพฯ 10310 หรือ ติดต่อศูนย์ลูกค้าสัมพันธ์ 1159
Tips
- เพื่อให้การรับเงินสินไหมทดแทนเป็นไปอย่างรวดเร็ว แนะนำให้ส่งสำเนาหน้าสมุดบัญชีธนาคารมาด้วยทุกครั้ง