การเรียกร้องค่าสินไหมทดแทน

1.ใบเรียกร้องค่าสินไหมทดแทน (ฟอร์มบริษัท)
- สำหรับผู้เอาประกันภัย
- สำหรับแพทย์ (ด้านหลังใบเรียกร้องค่าสินไหมทดแทน)

2.สำเนาบัตรประชาชนของผู้เอาประกันภัย (กรณีบุคคลสัญชาติไทย) หรือหลักฐานในการยืนยันตัวตนที่ออกโดยหน่วยงานราชการ(กรณีชาวต่างชาติ) (รับรองสำเนาถูกต้องโดยผู้เอาประกันภัย) หรือแนบหลักฐานของผู้ถือกรมธรรม์ (รับรองสำเนาถูกต้องโดยผู้เอาประกันภัย) (กรณีผู้เยาว์)

3.ใบรับรองแพทย์หรือรายงานแพทย์ ที่ระบุอาการสำคัญ ผลการวินิจฉัย และการรักษา

4.ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ / ผลเอ็กซเรย์ / ผลเอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์ (CT scan) / ผลเอ็กซเรย์คลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า (MRI) / ผลการตรวจชิ้นเนื้อ / ผลทางพยาธิวิทยา

5. รูปถ่าย / ผลอ่านฟิล์ม X-ray , CT , MRI

6. รายงานแพทย์รับรองความทุพพลภาพจากแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ /ตรวจตา (ออกโดยจักษุแพทย์)

7.ใบมอบอำนาจในการเปิดเผยประวัติการรักษาของผู้เอาประกันภัย(ฟอร์มบริษัท) และเอกสารประกอบในการเปิดเผยประวัติการรักษา ได้แก่ สำเนาทะเบียนบ้านของผู้เอาประกันภัย (รับรองสำเนาถูกต้องโดยผู้เอาประกันภัย)

8. สำเนาบันทึกประจำวันเกี่ยวกับคดีที่ได้รับรองในหน้าที่จากเจ้าพนักงาน (ถ้ามี)

9.ใบเสร็จรับเงินต้นฉบับที่แสดงรายการค่าใช้จ่าย หรือใบสรุปปิดหน้างบกับใบเสร็จรับเงิน (เพื่อให้การพิจารณาสินไหมเป็นไปอย่างรวดเร็วกรุณาแนบรายละเอียดค่าใช้จ่าย )

10.ใบสั่งยาต้นฉบับ หรือกรณีใช้สำเนาต้องมีข้อความ
 ระบุว่าให้ซื้อยาเอง และลงนามรับรองโดยแพทย์
 หรือเภสัชกรเท่านั้น
 ***ใบสั่งยาเฉพาะแผนสุขภาพที่ร่วมรายการ***

11. ใบเสร็จรับเงินต้นฉบับจากร้านยา
 โดยจะต้องมีข้อมูล
 1) ชื่อ ที่อยู่ และเบอร์โทรศัพท์
 ของสถานพยาบาลหรือร้านยา
 2) ชื่อ-สกุล ของผู้เอาประกันภัย
 3) วันที่ใช้บริการ
 4) รายละเอียดราคาค่าใช้จ่าย
 5) ชื่อ-สกุล และเลขที่ใบประกอบวิชาชีพ (ถ้ามี)
 ของแพทย์หรือเภสัชกร
 ***ใบเสร็จรับเงินจากร้านยาเฉพาะแผนสุขภาพที่ร่วมรายการ***

12. สำเนาสมุดบัญชีธนาคารหน้าแรกของผู้เอาประกันภัย