ไม่มีข้อมูล
กรุณาติดต่อโรงพยาบาล ในเครือข่ายของบริษัท
ดาวน์โหลดแบบฟอร์มใบเรียกร้อง ค่าสินไหมทดแทน กรอกรายละเอียดให้ครบถ้วน พร้อมทั้งลงนามโดยผู้รับผลประโยชน์
เตรียมเอกสารให้ครบถ้วน และนำส่งมายังบริษัทฯ
บริษัทฯ จะพิจารณาค่าสินไหมทดแทนให้แล้วเสร็จภายในเวลา 15 วัน (สิบห้าวัน) นับแต่วันที่ได้รับเอกสารตามแจ้งครบถ้วน และไม่เกิน 90 วัน (เก้าสิบวัน) ในกรณีที่ต้องมีการตรวจสอบเพิ่มเติม
หมายเหตุ
- กรณีผู้รับประโยชน์เป็นผู้เยาว์อายุมากกว่า 10 ปีขึ้นไป ลงนามด้วยตนเอง กรุณาให้บิดา/มารดา หรือผู้แทนโดยชอบธรรมของผู้เยาว์ร่วมลงนามด้วย
- กรณีลงนามโดยวิธีพิมพ์ลายนิ้วมือ ต้องมีพยานลงนามรับรอง 2 ท่าน
- กรณีขอใช้สิทธิเรียกร้องสินไหมผ่านโรงพยาบาล (แฟกซ์เคลม หรือเครดิตผู้ป่วยนอก) และท่านได้สำรองจ่ายค่ารักษาพยาบาล ปัจจุบันท่านสามารถนำสำเนาฟอร์มการเรียกร้องสินไหมที่ลงนามขอใช้สิทธิเรียกร้องสินไหมผ่านโรงพยาบาลแทนใบเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนของบริษัทฯ ได้
1.ใบเรียกร้องค่าสินไหมทดแทน (ฟอร์มบริษัท)
- สำหรับผู้เอาประกันภัย
- สำหรับแพทย์ (ด้านหลังใบเรียกร้องค่าสินไหมทดแทน)
2.สำเนาบัตรประชาชนของผู้เอาประกันภัย (กรณีบุคคลสัญชาติไทย) หรือหลักฐานในการยืนยันตัวตนที่ออกโดยหน่วยงานราชการ(กรณีชาวต่างชาติ) (รับรองสำเนาถูกต้องโดยผู้เอาประกันภัย) หรือแนบหลักฐานของผู้ถือกรมธรรม์ (รับรองสำเนาถูกต้องโดยผู้เอาประกันภัย) (กรณีผู้เยาว์)
3.ใบรับรองแพทย์หรือรายงานแพทย์ ที่ระบุอาการสำคัญ ผลการวินิจฉัย และการรักษา
4.ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ / ผลเอ็กซเรย์ / ผลเอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์ (CT scan) / ผลเอ็กซเรย์คลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า (MRI) / ผลการตรวจชิ้นเนื้อ / ผลทางพยาธิวิทยา
5. รูปถ่าย / ผลอ่านฟิล์ม X-ray , CT , MRI
6. รายงานแพทย์รับรองความทุพพลภาพจากแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ /ตรวจตา (ออกโดยจักษุแพทย์)
7.ใบมอบอำนาจในการเปิดเผยประวัติการรักษาของผู้เอาประกันภัย(ฟอร์มบริษัท) และเอกสารประกอบในการเปิดเผยประวัติการรักษา ได้แก่ สำเนาทะเบียนบ้านของผู้เอาประกันภัย (รับรองสำเนาถูกต้องโดยผู้เอาประกันภัย)
8. สำเนาบันทึกประจำวันเกี่ยวกับคดีที่ได้รับรองในหน้าที่จากเจ้าพนักงาน (ถ้ามี)
9.ใบเสร็จรับเงินต้นฉบับที่แสดงรายการค่าใช้จ่าย หรือใบสรุปปิดหน้างบกับใบเสร็จรับเงิน (เพื่อให้การพิจารณาสินไหมเป็นไปอย่างรวดเร็วกรุณาแนบรายละเอียดค่าใช้จ่าย )
10.ใบสั่งยาต้นฉบับ หรือกรณีใช้สำเนาต้องมีข้อความ
ระบุว่าให้ซื้อยาเอง และลงนามรับรองโดยแพทย์
หรือเภสัชกรเท่านั้น
***ใบสั่งยาเฉพาะแผนสุขภาพที่ร่วมรายการ***
11. ใบเสร็จรับเงินต้นฉบับจากร้านยา
โดยจะต้องมีข้อมูล
1) ชื่อ ที่อยู่ และเบอร์โทรศัพท์
ของสถานพยาบาลหรือร้านยา
2) ชื่อ-สกุล ของผู้เอาประกันภัย
3) วันที่ใช้บริการ
4) รายละเอียดราคาค่าใช้จ่าย
5) ชื่อ-สกุล และเลขที่ใบประกอบวิชาชีพ (ถ้ามี)
ของแพทย์หรือเภสัชกร
***ใบเสร็จรับเงินจากร้านยาเฉพาะแผนสุขภาพที่ร่วมรายการ***
12. สำเนาสมุดบัญชีธนาคารหน้าแรกของผู้เอาประกันภัย
หมายเหตุ
กรุณาจัดส่งหลักฐานทั้งหมดมายัง บริษัท กรุงไทย-แอกซ่า ประกันชีวิต จำกัด (มหาชน) (แผนกสินไหมทดแทน)
เลขที่ 9 อาคาร จี ทาวเวอร์ แกรนด์ รามา 9 ชั้นที่ 1, 22-27 ถนนพระราม 9 แขวงห้วยขวาง เขตห้วยขวาง
กรุงเทพฯ 10310 หรือ ติดต่อศูนย์ลูกค้าสัมพันธ์ 1159
Tips
- เพื่อให้การรับเงินสินไหมทดแทนเป็นไปอย่างรวดเร็ว แนะนำให้ส่งสำเนาหน้าสมุดบัญชีธนาคารมาด้วยทุกครั้ง